Meld je aan voor het gala!

Achternaam:
Tussenvoegsel: man vrouw
Voorletters:
Adres:
Huisnummer: Toevoeging:
Postcode: (1234AB, dus zonder spatie)
Woonplaats:
Telefoon: (0123456789, dus zonder -)
E-mail adres:
Geboortedatum:
Van welke club bent u
lid/supporter/sponsor:
bank/gironummer:

Hierbij machtig ik de Zeeuwse Voetbal Awards om éénmalig het verschuldigde bedrag af te schrijven van mijn bank- / girorekening.

Let op!
Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.